Пиелонефрит

Пиелонефрит- это инфекционно-воспалительный процесс в почках, причиной которого могут стать различные болезнетворные бактерии, проникшие в верхние мочевые пути. В зависимости от тяжести клинических проявлений и морфологических изменений в органе выделяют серозный, гнойный пиелонефрит, некротический папиллит. Изменения в почках при гнойном пиелонефрите могут проявляться в виде апостем мелких гнойничков около 2 мм в диаметре), карбункула или абсцесса. Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Наиболее удачной, достаточно полно отражающей различные ситуации и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке, нам представляется классификация Лопаткина Н.А. и Родомана В.Е.(1974г)

Пиелонефрит может быть:

1. Первичный острый, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей).
2. Вторичный острый, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
   • • Аномалии развития почек и мочевыводящих путей (МП)
     • Мочекаменная болезнь (МКБ)
     • Стриктура (сужение) мочеточника различной этиологии
     • Болезнь Ормонда
     • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатии
     • Аденома, рак, склероз простаты
     • Склероз шейки мочевого пузыря
     • Стриктуры уретры
     • Нейрогенный мочевой пузырь
     • Новообразования МП
     • Беременность

По локализации различают пиелонефрит:

• Односторонний
• Двусторонний

Стадии острого пиелонефрита:

1. Серозное воспаление

2. Некротический папиллит

3. Гнойное воспаление:

• Апостематозный пиелонефрит
• Карбункул почки
• Абцесс почки

Эпидемиология

Пиелонефрит – самое частое заболевание почек, встречающееся в любом возрасте и занимающее по распространенности второе место после острых респираторно-вирусных инфекций. У 33% больных развиваются гнойно-деструктивные формы воспаления. Частота возникновения острого пиелонефрита в Росси составляет 0.9-1.3млн. случаев ежегодно, или 100 больных на 100тыс. человек. Среди больных острым пиелонефритом преобладают женщины. Их в 5 раз чаще, чем мужчин, с этим диагнозом госпитализируют в стационар. На 10 тыс. женщин приходится 11.7 госпитализаций, а на 10 тыс. мужчин – только 2.4.

Факторы риска развития пиелонефрита

1. Местные факторы:

• Анатомо-функциональные особенности мочеполовых органов
• Уродинамические расстройства нижних и верхних МП
• Нейрогенные расстройства
• Обструктивный фактор при наличии патогенного инфекционного агента
• Компрессионный фактор (беременная матка, новообразования)
• Патогенные микроорганизмы

2. Общий фон, способствующий и утяжеляющий развитие острого пиелонефрита

• Гормональный фон
• Дисбактериоз
• Обратный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние МП
• Инструментальные методы обследования и лечения
• Химиотерапия
• Нарушение питания
• Сахарный диабет
• Алкоголизм или наркомания
• Нарушения иммунитета

Этиопатогенез

При анализе причин острого пиелонефрита, как и других заболеваний инфекционной природы, необходимо учитывать вид возбудителя и его вирулентность, факторы, способствующие инфицированию органа или тканей и характер иммунного ответа макроорганизма (рис.2).

Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, но без специфического возбудителя. Его вызывают различные микроорганизмы- бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы. Наиболее частый возбудитель пиелонефрита – грамположительные и грамотрицательные условнопатогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки. Чаще всего пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, протеи, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный, сапрофитный), энтерококки и др. Говоря о виде и характере инфекции, необходимо отметить, что в настоящее время часто наблюдаются ассоциации нескольких микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит, и редко определяется только один вид микроорганизмов. Важность выделения неосложненных и осложненных пиелонефритов оправдана большими различиями в причинах и механизмах их возникновения. Основным возбудителем внебольничных неосложненных форм пиелонефрита является E. Coli, которую обнаруживают приблизительно в 80% наблюдений. Из грамположительных микроорганизмов чаще всего выделяют сапрофитный стафилококк, который выявляется 10-11% больных. При осложненных формах пиелонефрита доля грамотрицательных бактерий составляет около 70%, а E.coli обнаруживают значительно реже, чем при неосложненных инфекциях. Основной путь инфицирования МП и почек – восходящий (из мочевого пузыря в почки), уриногенный (через мочу). Гематогенное их инфицирование (через кровь) происходит редко - в 3-5% случаев. В норме микроорганизмы, колонизирующие периуретральную область и промежность могут проникать у мужчин лишь в начальные отделы мочеиспускательного канала, что и объясняет низкуч заболеваемость пиелонефритом у мужчин. Часто одно из условий инфицирования МП – смена микробного пейзажа этих областей, когда микробом-лидером становится E.coli. Причины этого явления пока остаются неясными, хотя прослеживается связь с дисбактериозом кишечника, дисбиозом влагалища, гормональным дисбалансом, а у женщин в климактерическом периоде – с повышением рН среды влагалища в результате дефицита эстрогенов и с заменой преобладающих там в норме лактобактерий различными энтеробактериями. Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь женщин облегчается особенностью строения уретры (она короткая – около 4 см против 17 у мужчин и имеет больший диаметр) и близостью аногенитальной зоны. Обратный ток мочи и продвижение микроорганизма по слизистой МП, а также повышенное внутрипочечное давление, лежащее в основе пиеловенозных, пиелолимфатических рефлюксов, обеспечивают дальнейшее обсеменение микроорганизмами почки и прогрессирование воспалительного процесса. Простого инфицирования МП и почек недостаточного для развития в них воспалительного процесса. И слизистая оболочка мочевого пузыря, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют дополнительные факторы. Наиболее бурно инфекционно-воспалительный процесс развивается в условиях нарушения иммунитета и затруднения оттока мочи из почки по верхним МП.

Диагностика

Для острого пиелонефрита характерна классическая триада клинических признаков:

1. Боль в поясничной области
2. Лихорадка с высокой температурой
3. Характерные изменения анализа мочи (см далее)

Также присутствуют жалобы, объясняющиеся интоксикацией

• Общая слабость
• Головная боль
• Жажда
• Тошнота
• Рвота

Учащенное мочеиспускание характерно для восходящего острого пиелонефрита без нарушения оотока мочи по верхним МП.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. В общем анализе мочи выявляется:

• Множественные лейкоциты
• Возможны примесь белка и различная по интенсивности примесь крови
• Бактерии

2. В микробиологическом анализе мочи, который должен исследоваться до назначения больному антибиотиков, выявляется возбудитель заболевания, что позволяет назначить адекватный препарат и корректировать проведение лечения.

3. В общем анализе крови обращают внимание на:

• Изменение формулы крови
• Повышенную СОЭ

4. Биохимический анализ крови проводят для уточнения функционального состояния почек и печени

5. УЗИ и доплерографические исследования позволяют диагностировать отек паренхимы (ткани почки) и гнойные очаги, а также степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания

6.Обзорная урография (рентгеновское исследование) помогает диагностировать наличие конкрементов и их локализацию

7. Экскреторная урография (рентгеновское исследование с применением контрастного вещества) определяет состояние почек и МП, нарушение оттока мочи

8. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют выявить:

• Гнойное разрушение ткани почке
• Степень нарушения кровообращения в почке
• Выраженность нарушения отока мочи по МП и его причины.

Лечение

Цель лечения – ликвидация инфекционно-воспалительного процесса – можно достигнуть лишь при восстановлении оттока мочи и устранении возбудителя.

Немедикаментозное лечение При остром пиелонефрите и восстановленном/не нарушенном оттоке мочи объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник). Назначать обильное питье или значительные по объему в/в инфузии нельзя при сопутствующей сердечно-легочной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушении оттока мочи по МП. При нарушении углеводного обмена (диабете) выпиваемая жидкость не должна содержать сахара.

Медикаментозное лечение

• Острый пиелонефрит без признаков нарушения оотока мочи подлежит незамедлительному лечению антибактериальными средствами
• Острый пиелонефрит, сопровождающийся нарушением оттока мочи из почек, начинают лечить с восстановления пассажа мочи с помощью мочеточникового катетера, стента или путем установки дренажной трубки в собирательную систему почки (под контролем УЗИ чрезкожно или в ходе открытого оперативного перкутанной вмешательства), после чего назначают антибактериальную терапию. Если изменить последовательность действий, возможно развитие эндотоксического шока.Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к различным антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от времени начала лечения и промедление крайне нежалательно. В этом случае уместен эмпирический подбор препаратов, характер которых может быть скорректирован после получения ответа бактериологического исследования. В любом случае САМОЛЕЧЕНИЕ НЕДОПУСТИМО!!!!! Выбор лекарственного препарата всегда должен осуществлять врач!

Симптоматическое лечение

Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объема поражения и состояния больного.

Хирургическое лечение

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению:

• Катетеризация мочеточника и лоханки или установка мочеточникового стента проводится при остром вторичном пиелонефрите в качестве экстренной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных мероприятий при крайне тяжелом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения
• Чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем (ЧПНС) – один из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите. Метод показан больным, которым предполагается относительно длительное дренирование почки. Он позволяет купировать острый пиелонефрит и через 3-4 недели после стихания воспаления избавить больного от причины возникновения пиелонефрита и впоследствии нормализовать ооток мочи по мочеточникам.

Профилактика пиелонефрита

• Исключение переохлаждения
• Лечение очаговых инфекционных процессов
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Своевременное лечение основного заболевания

Острый пиелонефрит – грозное и опасное для жизни заболевание! Его лечение – прерогатива специалистов урологов и выполняется преимущественно в стационарных условиях. Одним из основных гарантов успешности лечения – своевременное обращение больного к врачу и ранее начало терапии. Хронический пиелонефрит развивается в той ситуации, когда адекватного лечения острого воспалительного процесса проведено не было или не была устранена причина, это воспаление поддкрживающее. Объем мероприятий по устранению хронического пиелонефрита очень вариабелен и определяется индивидуально после тщательного обследования. Если у Вас есть подозрение на острый пиелонефрит, если имеются признаки хронического пиелонефрита и Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь к нам.

Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 (926) 323-35-52 или по по адресу, указанному на странице контакты.