Исходя из современных представлений, медикаментозная терапия должна назначаться больным ДГП с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам.

        Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДГП (IPSS  8), а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярную сдачу анализов крови и мочи, контроль PSA, УЗИ и урофлоуметрии.

        Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или есть основания предполагать, что медикаментозное лечение будет неэффективным.

Хирургическое лечение ДГП

        Более 110 лет назад были предприняты первые попытки хирургического лечения данного заболевания (трансвезикальная простатэктомия), и в настоящее время в распоряжении урологов имеется большое количество методов оперативной коррекции нарушения мочеиспускания при ДГП. "Золотым стандартом" в лечении ДГП во всем мире признана трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР). 

        Эффективность хирургического вмешательства, выполненного по показаниям и на высоком техническом уровне, составляет около 80-90%. Следует отметить, что наряду с высокой эффективностью, хирургическое лечение подразумевает и определенный риск, заключающийся в возможности развития интро- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, склероз шейки мочевого пузыря, ретроградная эякуляция, недержание мочи, стриктура уретры, воспаление ложа удаленной предстательной железы и т.д. Средний процент пациентов, у которых развиваются те или иные осложнения после перенесенного оперативного вмешательства, колеблется от 15 до 30%. Работами последних лет доказано, что у 10-20% пациентов с восстановленной проходимостью мочеиспускательного канала после оперативного лечения ДГП, отмечается сохранение или даже усиление дооперационных симптомов расстройства мочеиспускания, что обусловлено сложностью патогенеза расстройства мочеиспускания при этом заболевании, не укладывющегося в рамки представлений о механической инфравезикальной обструкции.

Динамическое наблюдение.

         Динамическое наблюдение пациентов с ДГП, показания к которому приведены выше, подразумевает периодическое (раз в 6 месяцев) посещение уролога, сопровождающееся выполнение базовых обследований, список которых приведен в главе “обследование больных ДГП”. Исходя из данных статистики, клинические проявления заболевания отмечаются лишь у 50-60% пациентов, имеющих морфологические признаки ДГП. Именно это соотношение и является основание для выбора выжидательной тактики у пациентов с бессимптомным течением заболевания. В конце каждого контрольного обследования врач возвращается к вопросу определения дальнейшей лечебной тактики, и в случае появления или усугубления симптоматики динамическое наблюдение может быть заменено другим лечением. 

Малоинвазивное лечение ДГП.

         Многочисленные новые методы лечения ДГП, такие как тарнсуретральная и трансректальная гипертермия, термотерапия, криотерапия, лазерная коагуляция и вапоризация, игольчатая абляция, микроволновая терапия, использование простатических стентов, баллонная дилатация предстательной железы находятся на стадии изучения и, несмотря на ряд преимуществ (малую инвазивность, простоту методик и т.д.), имеют свои недостатки и уступают по эффективности и радикальности как хирургическим, так и многим медикаментозным методам лечения. 

Медикаментозная терапия.

          В последние годы медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, находит все более широкое применение. С одной стороны это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой - с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными. В большинстве стран с высоким уровнем медицины наметилась стойкая тенденция к уменьшению оперативной активности и увеличению интереса к медикаментозному лечению больных ДГП. 

          Сегодня известно несколько десятков препаратов, призванных решить эту задачу и большая часть из них уже доступна и в нашей стране. По происхождению и механизму действия все эти медикаменты могут быть поделены на несколько групп. Ниже приводится современная классификация препаратов для медикаментозной терапии ДГП в зависимости от их происхождения и точки приложения в патофизиологии развития гиперпластического процесса в предстательной железе. 

       Большинство теорий развития ДГП связаны с возрастными гормональными перестройками в мужском организме, что и является патогенетической основой гормональной терапии. 

      На фоне применении препаратов с гормональной активностью отмечается постепенное уменьшение простаты в размерах, достоверное уменьшение симптоматики и улучшение уродинамических показателей на 30- 50%, а субъективное улучшение отмечают 50-70% пациентов. 

      Однако у большинства больных (55-80%) на фоне гормональной терапии наблюдаются побочные реакции: снижение либидо, импотенция, приливы, гинекомастия, ухудшение сердечной деятельности. При длительном приеме указанных препаратов возможно гепатотоксическое действие. 

      Т.о. несмотря на хороший эффект от лечения, частота и выраженность побочных реакций на фоне гормональной терапии делают это лечение нецелесообразным. В настоящее время гормональная терапия при ДГП не проводится. 

       В последние годы одним из самых популярных методов медикаментозного лечения ДГП является применение блокаторов 5-альфа-редуктазы, обладающих периферическим антиандрогенным эффектом. Многочисленными работами доказана важнейшая роль гипоталамо-гипофизарно-гонадной взаимосвязи в механизмах, обеспечивающих рост предстательной железы. 

       5-альфа-редуктаза является внутриклеточным ферментом, который превращает в предстательной железе тестостерон в его главную активную форму - дигидротестостерон. Образовавшийся в клетках дигидротестостерон взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами и формирует андроген-рецепторный комплекс. Последний проникает в ядро клетки, соединяется со специфическими участками ДНК, и активирует синтез белка и клеточную пролиферацию. Клинически это проявляется анаболическим эффектом. Блокируя 5-альфа-редуктазу можно приостановить этот процесс и тестостерон метаболизируется не в дигидротестостерон, а в эстрадиол или андростендион. 

       Блокаторы 5-альфа-редуктазы по происхождению делятся на две группы – синтетические и несинтетические. К последним относятся препараты растительного происхождения пермиксон (экстракт Serenoa Repens) и синтетический блокатор 5-альфа-редуктазы - финастерид (проскар). 

       Финастерид относится к 4-азастероидам и представляет собой мощный конкурентный ингибитор 5-альфа-редуктазы. Уже через 1 месяц лечение уровень дигидротестостерона (ДГТ) снижается на 70-75%, что приводит к постепенному уменьшению предстательной железы и, следовательно, уменьшению выраженности механического компонента инфравезикальной обструкции. Наилучшие результаты наблюдались у пациентов с большим объемом предстательной железы (>60 см3), в структуре которой преобладала эпителиальная ткань. Клинически значимое улучшение симптоматики и уменьшение объема предстательной железы наступает примерно у 55-65% больных, причем у большинства из них не ранее чем через 6-12 мес. после начала лечения финастеридом. 

       К особенностям препарата следует отнести его свойство снижать уровень ПСА сыворотки крови на 50% после 6 месяцев приема, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики с раком простаты.

Согласно данным 2001 года длительное применение финастерида статистически достоверно уменьшает риск возникновения острой задержки мочи и снижает вероятность хирургического вмешательства.

       ДОЗИРОВКА: рекомендуемая доза составляет 5мг (1 таблетка) один раз в день не зависимо от приема пищи. У пациентов с почечной недостаточностью при уровне клубочковой фильтрации до 9 мл/мин, а также у пациентов пожилого и старческого возраста изменения фармакодинамики и фармакокинетики не отмечается.

      ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: проскар противопоказан женщинам (особенно в период беременности), детям, и лицам с повышенной чувствительностью к любому из компонентов препарата. 

      ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: наиболее значимые побочные реакции: импотенция – 3,7%, снижение либидо – 3,3%, уменьшение объема эякулята – 2,8%. Через четыре года приема препарата жалобы на половые расстройства стали более редкими, и процент вышеуказанных осложнений был зафиксирован на цифрах 2.1, 1.5 и 0.3% соответственно.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: отсутствуют.

Дутастерид

 

       Как известно финастерид является чистым ингибитором 5α редуктазы 2 типа. Поэтому начались работы по поиску препарата, который мог бы ингибировать оба изофермента, что теоретически привело бы к усилению терапевтического эффекта. Двойной ингибитор 5α редуктазы, получивший название фирмы-производителя (GlaxoSmithKline) GG745 (далее дутастерид), был разработан в течение десятилетия и в 1998 году опубликованы результаты ранних фаз клинических испытаний [31/4]. Подбор дозировки препарата был обоснован в исследовании ARIA 2001. В исследование было включено 399 пациентов с ДГПЖ, которые получали дутастерид в различных дозировках один раз в сутки (0,01 мг; 0,05 мг; 0.5 мг; 2,5 мг и 5 мг), плацебо или финастерид 5 мг/сут. Исследование показало, что минимальной эффективной дозировкой дутастерида, приводящей к максимальному снижению уровня ДГТ и уменьшению объема простаты, оказалась доза 0,5 мг/сут. Прием 0,5 мг дутастерида в сутки приводил к снижению уровня дигидротестостерона (активной гормональной формы провоцирующей рост простаты) на 95%. В то же время снижение уровня ДГТ при приеме в сутки 5 мг финастерида приводило к снижению уровня ДГТ на 70%. Данных клинических исследований по сравнению длительного применения дутастерида и финастерида отсутствуют. Тем ни менее известно, чтона фоне приема дутастерида уменьшение простаты в размерах наступает раньше – примерно на начиная с 3 месяца, в то время как на фоне терапии финастеридом эти изменения наблюдаются не ранее чем через год. 

Т.о. финастерид и дутастерид являеются одними из препаратов выбора для лечения больных ДГП, и особенно показаны пациентам со значительным увеличением предстательной железы в размерах.

3.Селективные альфа1-адреноблокаторы

 

        Это самая популярная и многочисленная группа препаратов для лечения ДГП во всех странах мира, что обусловлено высокой эффективностью, быстротой проявления положительных изменений и доступностью.

Доказано, что в области тела мочевого пузыря выявляются, преимущественно, холинергические и бета-адренергические нервные окончания, в то время как задняя уретра и предстательная железа содержат, в основном, альфа-адренергические рецепторы. Такое распределение рецепторов играет важную роль в координационной деятельности мускулатуры мочевого пузыря и предстательной железы.

Исследования последних лет доказали, что ДГП приводит к увеличению активности симпатических нервных волокон, что вызывает повышение тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Процесс гиперплазии идет преимущественно за счет стромального компонента предстательной железы, который содержит до 60% гладкомышечных волокон, являющихся точкой приложения альфа-адреноблокаторов. В основе механизма действия альфа-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и задней уретры вследствие блокады альфа1-адренорецепторов. 

Снижение активности симпатической нервной системы, помимо устранения динамичекого компонента инфравезикальной обструкции, улучшает кровоснабжение органов малого таза и, в частности, мочевого пузыря. Улучшение кровоснабжения приводит к уменьшению выраженности гипоксии (см. “патогенез расстройства мочеиспускания при ДГП”), улучшению биоэнергетики и сократительной способности детрузора. Т.о., альфа-адреноблокаторы являются единственной группой препаратов, которые оказывают воздействия на два из трех патогенетических механизмов нарушения акта мочеиспускания при ДГП. На объем простаты и уровень ПСА сыворотки крови препараты этой фармакологической группы влияния не оказывают. 

          Альфузозин - наиболее популярный альфа1-адреноблокатор России и стран Европы. В экспериментах доказан высокий уровень уроселективности альфузозина – т.е. способности оказывать воздействие преимущественно на адренорецепторы органов мочеполовой системы, не затрагивая сердечно-сосудистую систему. Биодоступность составляет 60 - 65%. Особенностью препарата является очень быстрый эффект от лечения. В экспериментах через 90 минут после введения максимальная скорость потока мочи увеличивается на 34%.

Лечение альфузозином оказывается эффективным у 70-85% пациентов. В клинической практике ощутимый субъективный эффект от лечения проявляется уже через 2-3 недели постоянного приема препарата - уменьшение выраженности симптомов ДГП в среднем на 35-50%, улучшение уродинамических показателей - увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 30-47%, а также снижение количества остаточной мочи в среднем на 50% 

          К особенностям препарата относится то, что выраженность побочного гипотензивного эффекта больше у пациентов с сочетанной артериальной гипертензией, в то время как при нормотонии снижения артериального давления практически не наблюдается. Преимуществом альфузозина в отличие от многих других препаратов для медикаментозной терапии ДГП является также отсутствие негативного влияния на сексуальную функцию пациентов. Отсутствие необходимости титровать дозу выгодно отличает альфузозин от большинства альфа-адреноблокаторов и делает его наиболее удобным и эффективным средством для медикаментозного лечения ДГП. 

Альфузозин – единственный препарат из этой фармакологической группы, у которого имеются официальные рекомендации по терапии острой задержки мочи. Назначение альфузозина в стандартной дозировке пациентам с острой задержкой мочи на фоне дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 3-5 суток приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания у 35-55% пациентов.

           ДОЗИРОВКА: рекомендуемая доза составляет 10 мг в сутки (две лекарственные формы – ретард принимается по 5мг два раза в день и СР по 10 мг один раз в сутки не зависимо от приема пищи). Первую дозу препарата рекомендовано принимать на ночь. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью, а также у пациентов старше 75 лет выведение препарата замедляется, и применять его надо с осторожностью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Альфузозин противопоказан пациентам с эпизодами ортостатической гипотензии в анамнезе, принимающим одновременно с альфузозином другие альфа-адреноблокаторы, лицам с повышенной чувствительностью к любому из компонентов препарата. 

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: отмечаются у 4-6% пациентов и, в основном, связаны с воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, при расслаблении которой возможно некоторое снижение АД. Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение (0,5%), стенокордия (0,4%), ортостатическая гипотензия (0,1%). Со стороны ЦНС: шум в ушах (0,1%), головокружение (0,5%), головная боль (1,6%), общая слабость (0,4%). Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту (0,2%), тошнота (1,2%), диарея (0,1%).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Потенцирует действие препаратов группы блокаторов кальциевых каналов вплоть до развития ортостатической гипотензии и коллапса. При одновременном назначением со средствами для общей анестезии возможна нестабильность АД во время наркоза. 

          Теразозин - наиболее популярный альфа1-адреноблокатор США. Биодоступность препарата составляет 90%. Терапевтический эффект проявляется через 3 часа после приема внутрь. В больших дозах является гипотензивным препаратом и лицензирован для лечения артериальной гипертензии. Выраженность гипотензивного эффекта существенно больше у пациентов с изначально высокими цифрами АД. 

ДОЗИРОВКА: препарат выпускается в таблетках по 1, 2, 5 и 10 мг. Доза препарата титруется, начиная с 1 мг и далее, в течение 2-3 недель постепенно повышается до 5 мг в сутки однократно. Рабочей дозировкой считается 5 и 10 мг в день однократно. Прием препарата предпочтительно производить вечером, перед отходом ко сну. Пациентам с почечной недостаточностью и пожилым пациентам коррекции дозы не требуется.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Теразозин противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к любому из компонентов препарата. 

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: отмечаются у 5-7% пациентов. Механизм возникновения аналогичен таковому у альфузозина. Головная боль наблюдается у 4,9% пациентов, головокружение у 9,1%, ортостатическая гипотония 3,9%. Выражен “эффект первой дозы”. 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Потенцирует действие антигипертензивных препаратов. При одновременном назначением с диуретиками усиливается опасность возникновения ортостатической гипотензии. 

           Доксазозин – характеристики препарата аналогичны таковым у других альфа1-адреноблокаторов. Применяется как в лечении пациентов с ДГП, так и в терапии артериальной гипертензии. Биодоступность составляет 62- 69%. Эффект после приема внутрь наблюдается через 2-2,5 часа. “Эффект первой дозы“ практически не выражен. Доксазозин вызывает снижение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови.

ДОЗИРОВКА: препарат выпускается в таблетках по 1, 2, 4 и 8 мг. Доза препарата титруется начиная с 1 мг и далее, в течение 1 месяца постепенно повышается до 4 мг в сутки однократно. Рабочей дозировкой считается 4 и 8 мг в день однократно. Прием препарата предпочтительно производить вечером, перед отходом ко сну. У пациентов с печеночной недостаточностью препарат назначается с осторожностью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Теразозин противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к любому из компонентов препарата.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: отмечаются у 10-15% пациентов. Механизм возникновения аналогичен таковому у альфузозина. Головная боль наблюдается у 5,1% пациентов, головокружение у 9,1%, ортостатическая гипотония 2,2%, астения 6,9%. Выражен “эффект первой дозы”.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Потенцирует действие антигипертензивных препаратов. При одновременном назначением с симпатомиметиками и нестероидными противовоспалительными препаратами гипотензивный эффект уменьшается. 

         Празозин – первый альфа1-адреноблокатор, нашедший применение в урологии. Опыты по его применению в лечении больных ДГП относятся к 1983 г. Препарат является сертифицированным антигипертензивное. Биодоступности составляет 60%, а время достижения эффекта – 2-3 часа. Выраженность побочных эффектов и появление новых более уроселективных препаратов несколько снизила популярность празозина. Неоспоримым преимуществом препарата является его доступность, но большая вероятность возникновения побочных эффектов существенно снизили его популярность/ В настоящее время практически не применяется. 

ДОЗИРОВКА: препарат выпускается в таблетках по 500 мкг. Начальная доза составляет по 500 мкг 2-3 раза в день. Доза препарата постепенно титруется в течение 1 месяца и повышается до достижения клинического эффекта (обычно 3-4 мг в сутки при двух-трехкратном приеме).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Артериальная гипотензия, хроническая сердечная недостаточность, беременность, лактация, детский возраст, повышенная чувствительностью к любому из компонентов препарата.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: отмечаются у 20-30% пациентов. Механизм возникновения аналогичен таковому у других альфа1-адреноблокаторов. Из наиболее частых побочных эффектов следует отметить ортостатическую гипотензию, сухость во тру, головную боль, головокружение.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Потенцирует действие антигипертензивных препаратов. С комплексе с диуретиками повышается вероятность развития ортостатической гипотензии. 

        Тамсулозин - альфа-1А-адреноблокатор. Альфа1а-подтип адренорецепторов находится исключительно в предстательной железе и составляет 70% от общего количества адренорецепторов простаты. В связи с высокой селективностью у тамсулозина практически отсутствует вазодилятирующий эффект, вследствие чего на фоне приема тамсулозина не происходит понижения артериального давления. Частота побочных эффектов колебалась от 2,9 до 4% и практически не отличается от таковой в контрольных плацебо-группах. Эффективность тамсулозина при лечении ДГП сопоставима с таковой при назначении других альфа-адреноблокаторов. Биодоступность препарата приближается к 100%, а время достижения клинического улучшения редко превышает 2-3 недели. Лечение оказывается эффективным у 75-85% пациентов.

ДОЗИРОВКА: препарат выпускается в капсулах с замедленным высвобождением, содержащих 0,4 мг препарата. Тамсулозин принимается по 1 капсуле один раз в день вне зависимости от времени суток и приема пищи.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Тяжелая почечная недостаточность, склонность к ортостатической гипотензии, повышенная чувствительностью к любому из компонентов препарата.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: отмечаются у 2,9 – 4% пациентов. Наиболее частыми побочными эффектами являются ретроградная эякуляция, головная боль, головокружение, астения.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: При одновременном применении с циметидином отмечается некоторое повышение концентрации тамсулозина в крови, а при применении с фуросемидом – снижение концентрации. В обоих случаях коррекция принимаемой дозы не требуется. Параллельное назначение с другими альфа-адреноблокаторами усиливает гипотензивный эффект. 

          Обобщенные данные исследований эффективности различных альфа-адреноблокаторов свидетельствуют о практически одинаковых результатах, выражающихся в уменьшении симптомов ДГП в среднем на 50-60%, достигая в отдельных случаях 60-75%. На фоне лечения препаратами этой группы зафиксировано улучшение уродинамических показателей: увеличение максимальной скорости мочеиспускания в среднем на 1,5-3,5 мл/с, или на 30-47%, уменьшения максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи в среднем на 50%. Изменения указанных уродинамических показателей свидетельствует об объективном уменьшении инфравезикальной обструкции и ирритативной симптоматики при лечении альфа-1-адреноблокаторами. 

           Вышеуказанные положительные изменения выявляются обычно на 2-4 неделях ААприема препаратов и сохраняются на всем протяжении лечения. Если эффект не наблюдается в течение первых 3 месяцев приема альфа-1-адреноблокаторов (примерно 13-30% случаев), то дальнейшая терапия этими препаратами не показана. 

           Наиболее частые побочные эффекты при лечении альфа-адреноблокаторами – снижение артериального давления и, как следствие этого, головокружение, ортостатическая гипотензия, головная боль, возникающие у 4-10% больных. 

В заключение разговора о селективных альфа-адреноблокаторах следует отметить, что препараты этой фармакологической группы последнее десятилетие заняли лидирующее положение и являются наиболее популярными для лечения расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГП.

4. Препараты растительного происхождения

 

          С давних времен экстракты растений применялись для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГП. Первые упоминания об этом относятся к древнеегипетским папирусам IV века до нашей эры. 

         Препараты этой фармакологической группы, улучшая субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания, умеренно воздействуют на объективные параметры, и при этом имеют максимально низкий уровень осложнений и побочных эффектов. По данным последних исследований эффективность препаратов растительного происхождения определяется содержанием в них фитостеролов и, в особенности, ситостеролов, фармакологический механизм действия которых до конца не изучен. Последние 5 лет многие ученые пришли к выводу, что своей эффективностью растительные препараты обязаны “эффекту плацебо”. Это предположение находит подтверждение в том факте, что по прошествии 6-12 месяцев терапии этими препаратов эффективность лечения резко снижается.

         Для приготовления фитотерапевтических препаратов наиболее часто используются Serenoa repens (Sabal serrulata), Pygeum africanum, Hypoxis rooperi, Cucurbita pero, Populus tremula, Echinacea purpurea, Secale cereale. При этом первые два растения являются основой для производства подавляющего большинства препаратов.

Согласно рекомендациям Европейской Урологической Ассоциации с 2004 года препараты растительного происхождения не рекомендованы к применению у больных доброкачественной гиерплазией простаты. 

5. Прочие лекарственные средства

 

        Идея использования полиеновых антибиотиков в лечении больных ДГП насчитывает 35-летнюю историю. Исследования подтвердили эффективность этих препаратов в отношении некоторых симптомов ДГП, таких как ночная поллакиурия, дизурия, однако основывались на малом числе наблюдений и были статистически не достоверны. 

        Мепартрицин (Ипертрофан) - метиловый сложный эфир партрицина, получивший наибольшее распространение из препаратов группы полиеновых антибиотиков получил. Он является полусинтетическим производным полиенового антибиотика, изолированного из одного из штамов Streptomyces aureofaciens. При пероральном приеме ипертрофана установлено благоприятное воздействие на функцию комплекса мочевой пузырь – предстательная железа – уретра у больных ДГП.[24] Механизм действия препарата, лишенный непосредственного гормонального эффекта, основывается на выраженной способности основного активного ингредиента вступать в необратимую связь со стеролами в желудочно-кишечном тракте, оказывая таким образом ингибируюшее воздействие на процессы абсорбции и реабсорбции фракций стеролов в кишечно-печеночном русле. 

         Накопленный на сегодняшний момент опыт применения полиеновых антибиотиков в лечении ДГП немногочисленный, плохо систематизирован и не позволяет рекомендовать их к применению у больных ДГП.

Применение аминокислотных комплексов (балометан, парапростин) для лечения ДГП в настоящее время не имеет четкого научного обоснования и в основном базируется на малочисленных эмпирических данных, не позволяющих рекомендовать их к применению у больных ДГП. 

        Имеются сообщения о том, что экстракты половых органов крупного рогатого скота (раверон) улучшают сократительную способность детрузора, нивелируют гипертонус сфинктера, улучшают их взаимодействие и увеличивают максимальную скорость потока мочи. Накопленные в отношении этого препарата данные, крайне малочисленные и не достоверные, не позволяют рекомендовать раверон к применению у больных ДГП.

6. Комбинированная терапия ДГП

           Эффективность и безопасность монотерапии препаратами обеих упомянутых выше групп доказана многими мультицентровыми плацебо-контролированными исследованиями. Тем ни менее, при разборе механизмов их действия очевидно, что по отдельности они не в состоянии устранить все составляющие патогенеза расстройства мочеиспускания у больных ДГП. 

           Факт, что средний объем простаты у больного ДГП в России превосходит таковой в других странах мира, делает проблему медикаментозного уменьшения объема простаты особенно актуальной. С другой стороны, необходимость длительного непрерывного приема 5АРИ до достижения клинического эффекта выводит на первый план α-адреноблокаторы, эффект от лечения которыми заметен уже через 2-3 недели. Современные представления о патогенезе нарушения акта мочеиспускания, в основе которого лежит три составляющих – механический и динамический компоненты инфравезикальной обструкции, а также расстройство биоэнергетики детрузора в следствии ее гипоксии, доказывают невозможность нивелирования всех составляющих назначением какого-либо одного известного на сегодня лекарственного препарата. Прием блокаторов 5альфа-редуктазы устраняет механическую инфравезикальную обструкцию, а альфа-адреноблокаторы способствуют уменьшению тонуса гладкой мускулатуры простаты и задней уретры, параллельно улучшая кровообращение в стенке мочевого пузыря. Нетрудно заметить, что одновременное назначение препаратов этих двух фармакологических групп способно устранить все три причины нарушения качества мочеиспускания у больных ДГП. 

           Выше изложенное явилось основанием к попыткам назначения комбинированной терапии 5АРИ, тормозящим клеточную пролиферацию на гормональном уровне, и α-АБ, влияющим на гладкомышечный компонент стромы простаты и кровоснабжение детрузора. Данное сочетание воздействует на все компоненты патогенеза ухудшения качества мочеиспускания у больных ДГП и позволяет существенно улучшить результаты медикаментозного лечения данного заболевания. 

            В 1995 году нами были опубликованы результаты исследования эффективности комбинированного применения финастерида и теразозина. Представленные в ней данные свидетельствовали о достоверном преимуществе комбинированной терапии над монотерапией этими препаратами. 

            В последующие несколько лет был проведен целый ряд исследований, по результатам которых преимущества комбинированной были поставлены под сомнение. Ретроспективный анализ дизайна этих исследований выявил причину неудач – в них принимали участие пациенты с маленьким объемом простаты, и продолжительность их был невелика – от 6 до 12 месяцев, что сводило на нет эффект 5АРИ. 

MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptom) в настоящее время является наиболее длительным и репрезентативным исследованием эффективности и безопасности комбинированной медикаментозной терапии ДГП, дизайн которого был составлен с учетом ошибок предыдущих исследований. Влияние комбинированной терапии на риск прогрессии ДГП было оценено на протяжении 4 лет наблюдения. Пациенты были разделены на четыре группы, получавшие доксазозин, финастерид, доксазозин + финастерид или плацебо. В общей сложности были рандомизированы 3047 больных ДГП. По данным MTOPS, наилучшие результаты были достигнуты именно в группе комбинированной терапии – риск прогрессирования заболевания снизился на 67%, на 64% произошло уменьшение риска ухудшения симптоматики у больных ДГП. У 69% больных отпала необходимость в оперативном лечении. Риск развития острой задержки мочеиспускания был снижен на 79%. После комбинированной терапии, наименьший риск прогрессии отмечен в группе монотерапии α-адреноблокатором. Чуть хуже этот показатель в группе монотерапии финастеридом. 

             Вместе с тем важно отметить, что комбинированная терапия является довольно затратным вариантом лечения, и количество побочных эффектов, регистрируемых на ее фоне, превышает таковые в группах монотерапии. Несмотря на доказанную эффективность, популярность комбинированной терапии в мире пока не высока. 

После начала лечения больные, получающие медикаментозную терапию СНМП, нуждаются в динамическом наблюдении и периодических контрольных обследованиях.

7. Заключение

 

            Несмотря на тот факт, что каждому больному необходимо подобрать индивидуальную тактику лечения, совремнная тенденция в лечении этой крайне могочисленной категории пациентов свидетельствует в пользу популяризации медикаментозной терапии и снижения интереса к хирургическим методам лечения. Работы последних лет, проведенные в различных европейских страна, показали, что в оперативном вмешательстве нуждаются не более 3-5% пациентов, динамическое наблюдение показано 25-30%. Подавляющее большинство – 65-70% нуждаются в медиаментозной терапии, 85% которой обеспечивается назначением препаратов из группы альфа-адреноблокаторов.

Обращайтесь в раздел КОНСУЛЬТАЦИЯ УРОЛОГА.