Рак предстательной железы(рак простаты)
В настоящее время в России и во многих других странах наметилась стойкая тенденция к увеличению числа больных раком простаты. Популяризация знаний об этом заболевании и современные возможности ранней диагностики позволили значительно увеличить выявляемость рака простаты на ранних стадиях, когда лечение может быть наиболее эффективным.
Рак предстательной железы (рак простаты) – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с конца 70-х до начала 90-х годов частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В настоящее время во многих развитых странах рак предстательной железы занимает второе место среди причин смерти от раковых заболеваний среди мужчин. Выявляемость РП по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2 – 3 место после рака легких и желудка, а в США и Швеции – на первое место. В США ежегодно диагностируется около 232 000 новых случаев рака простаты, в Европе – около 238 000 случаев.
По величине прироста в России (темп прироста – 31,4%) он занимает второе место после меланомы кожи (35,0%) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0%) и желудка (10,2%). Однако при анализе заболеваемости раком предстательной железы в России выясняется, что почти у 70% больных впервые выявляется рак в 3 – 4 стадии? Что значительно затрудняет лечение и снижает его эффективность.
Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни.. Несмотря на многие усилия, по крайней мере, в ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к сожалению, не приходится. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Надежды сократить смертность от рака простаты основаны на двух тактиках – ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.
Как и рак груди у женщин, это заболевание практически всегда является случайной находкой. Рак простаты имеет так называемую латентную форму, которая может длительно не иметь клинических проявлений. При исследовании ткани простаты у 80-летних мужчин и старше рак простаты может быть найден у 3\4 мужчин. Манифестная форма (клинически доказанная) развивается у 8 из 10 заболевших.
Причины развития рака простаты точно не установлены, как и для большинства раков, но для простаты доказаны некоторые факторы риска, таки как возраст, расовая принадлежность, наследственность, диета с высоким содержанием животных жиров. Вероятность развития заболевания от 60-до 70 лет составляет 12,5%. Наследственно обусловленный рак простаты манифестирует у мужчин моложе 55 лет и имеет более агрессивное течение. Так как клинически значимый рак простаты чаще поражает молодых мужчин в возрасте от 45 до 65 лет и именно у них он протекает более злокачественно, эта категория пациентов является кандидатами для обязательного скрининга.
Факторы окружающей среды, особенно различия в диете также играют важную роль в риске развития рака простаты. Высокое содержание в пище жиров животного происхождения в Западных странах является фактором риска развития рака предстательной железы. В то же время было доказано, что азиатская диета, богатая соей, морепродуктами, рисом, грибами шитаки, рыбой и зеленым чаем, оказывает некоторый защитный эффект, и предотвращает развитие рака. Роль диеты в развитии рака предстательной железы подтверждается рядом наблюдений за китайцами и японцами, постоянно проживающими в США, у которых уровень заболеваемости раком простаты гораздо выше, чем у коренных жителей Китая и Японии. Ожирение является ещё одним из факторов риска развития рака простаты, зачастую с более неблагоприятным прогнозом течения болезни. По данным долговременного исследования было выявлено, что у мужчин, страдающих ожирением, чаще диагностируется метастатический рак простаты.
Диагностика рака простаты
Радикальное оперативное лечение или радиотерапия являются наиболее предпочтительными методами лечения, но только для локализованных форм рака простаты, поэтому весьма актуальны вопросы ранней диагностики рака простаты.
В начальной стадии рак простаты не имеет выраженной клинической симптоматики, что особенно затрудняет его диагностику. Появляющиеся позже симптомы расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены и аденомой простаты. Но если имеющиеся симптомы мочевой или мочеточниковой обструкции обусловлены раком простаты, это скорее говорит о распространённости процесса. Также пациенты с запущенным процессом могут предъявлять жалобы на боли в костях или системные симптомы.
Программы скрининга рака предстательной железы получили широкое распространение во многих странах, в том числе и в РФ. Целью скрининга является выявление пациентов с ранними стадиями рака простаты, отсутствием клинических проявлений, которым показано радикальное лечение.
Появление ПСА (простатоспецифического антигена) в восьмидесятые годы прошлого столетия привело к революции в ранней диагностике рака предстательной железы. ПСА это фермент из группы протеаз, вырабатываемый простатическим эпителием и периуретральными железами у мужчин, секретируется и поступает в лимфу, где и находится в низкой концентрации в связанной и несвязанных формах. Условной границей нормы считается 4 нг/мл, но мы в своей работе склонны снижать норму этого показатель до 2,5 нг/мл, вводя дополнительные понижающие коэффициенты для более молодых мужчин. Повышение уровня ПСА – не всегда доказательство наличия рака простаты. Чувствительность этого онкомаркера довольно высока, а специфичность составляет около 75%. Т.е. в 25% случаев повышение ПСА связано с другими причинами. Так, уровень сывороточного ПСА может увеличиваться при различных манипуляциях с предстательной железой (ПЖ): массаж, биопсия, инфекции, инфаркт простаты и даже после эякуляции накануне исследования. ПСА может повышаться и при аденоме предстательной железы. В некоторых странах скрининг РП – стандартная процедура. Например, в США, где каждый мужчина, начиная с пятидесяти лет (лица с наследственной предрасположенностью или афроамериканцы с сорока лет) сдает анализ крови на ПСА и обследуется ректально один раз в год до тех пор, пока ожидаемая продолжительность жизни не станет менее 10 лет. Национальный институт рака США провел оценку данных по выявляемости РП за период с 1973 по 1999 годы. Этот промежуток времени был разделен на две эры: “pre-ПСА” и “post-ПСА”. Обвальный рост выявляемости РП произошел после широкого внедрения ПСА в качестве метода скрининга в конце 80-х годов прошлого столетия. Пик был достигнут в 1992 году, когда диагностировалось 237 случаев рака простаты на 100 000 населения в год. До 1995 года отмечался постепенный спад выявляемости РП и, начиная с 1996 года, выявляемость рака простаты находится примерно на одном уровне, который, тем не менее, выше уровня эры “ pre-ПСА”.
«Золотой стандарт» диагностики рака простаты - комбинация пальцевого ректального исследования и простатспецифического антигена (ПСА). При выявлении изменений того или иного показателя выполняется мультифокальная биопсия под контролем ультразвукового исследования. Это непродолжительная безболезненная манипуляция, в ходе которой специальным автоматическим устройством, введенным с ультразвуковым датчиком в прямую кишку, выполняется забор нескольких фрагментов ткани для гистологического исследования. Подробнее о биопсии простаты можно прочитать в разделе «Библиотека пациента».
После получения данных гистологического исследования определяется характеристика опухоли, иначе говоря, степень ее злокачественности. От нее зависит прогноз течения заболевания и выбор тактики лечения. Значение имеет и локализация опухоли в предстательной железе, и процент опухолевой ткани в биоптате, поражение семенных пузырьков и, конечно, прорастание опухоли за границу предстательной железы. Гистологическая градация осуществляется по шкале Глисона. Чем выше сумма Глисона, тем хуже прогноз. Также в диагностике РП применяется сканирование костей скелета, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ). Сканирование костей скелета применяется для диагностики костных метастазов. Особенно велика вероятность их обнаружения при ПСА выше 20нг/мл. KT, MPT достаточно низкоспецифичны и находят применение когда сумма Глисона более 7, ПСА выше 20нг/мл, т.е., когда заболевание выходит за пределы капсулы железы. КТ, в основном, выполняют для выявления пораженных регионарных лимфатических узлов.
Конечной фазой обследования является установка стадии заболевания. Ни один из методов диагностики, существующих в настоящее время, не способен точно определить стадию рака предстательной железы. Лишь совокупность всех данных позволяет стадировать опухоль.
Лечение
Широкое внедрение программ скрининга рака простаты, основанное на ПРИ и ПСА, привело к увеличению числа случаев выявления локализованного РП, причем задолго до его клинических проявлений (опухоль, ограниченная капсулой простаты и не распространяющаяся за ее пределы). На сегодняшний день существуют различные методы лечения этой формы заболевания, такие как, динамическое наблюдение, радикальная простатектомия, дистанционная лучевая терапия, гормональная терапия, брахитерапия (внедрение в ткань простаты радиоактивных зерен), криохирургия («замораживание» такни простаты при помощи специальных методик).
Выбор тактики зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, клинической стадии болезни, распространения опухоли и её патоморфологических характеристик. Очень важно составить прогноз течения заболевания, что возможно на основании накопленного во всем мире многолетнего опыта наблюдения и лечения больных раком простаты. Хотя диагноз РП на сегодняшний день выставляется довольно часто, известно, что только у 25% больных непосредственной причиной смерти будет являться это заболевание.
Возраст больного – один из ключевых показателей при выборе оптимальной тактики лечения. Так, 75% больных младше 65 лет умирают от РП при отсутствии радикального лечения. Также было установлено, что 50% пациентов с локализованным высоко дифференцированным РП живут более 15 лет от момента установления диагноза.
Подход к лечению больных РП должен быть сугубо индивидуальным. Максимально радикальное лечение – хирургическое (радикальная простатектомия) подразумевает полное удаление простаты без вскрытия ее фасции единым блоком с семенными пузырьками. Если эта операция выполнена вовремя, с соблюдением всех онкологических принципов и по показаниям, то она позволяет полностью избавить больного от злокачественной опухоли, и обеспечивает хороший прогноз для жизни. Техника операции заключается в выполнении небольшого, не более 8 см, разреза в надлонной области, выделения простаты, отсечения ее от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и наложения соустья между пузырем и мочеиспускательным каналом. При необходимости выполняется удаление регионарных лимфатических узлов. Такая операция может быть рекомендована относительно более молодым, соматически здоровым пациентам с локализованным РП. Несмотря на хорошие результаты радикальной операции, как и любое другое хирургическое вмешательство, она имеет ряд осложнений, наиболее частыми из которых является недержание мочи и эректильная дисфункция.
Несомненно, даже при развитии подобных осложнений, существуют способы борьбы с ними, но оптимальным является профилактика их возникновения. Основополагающим элементом является определение показаний к операции, принципы которых описаны нами выше. Вторым по значимости фактором является соблюдение техники операции, имеющей много тонкостей и особенностей. Так, в зависимости от стадии процесса, локализации опухоли в простате и исходного уровня сексуальной активности, у части больных операция может быть выполнена с сохранением нервов, ответственных за сохранение эрекции. При оптимальной технике выполнения такой операции эректильная функция наличествует у 50-70% пациентов. План операции должен разрабатываться индивидуально с учетом характеристики опухоли каждого конкретного пациента и, с другой стороны, отвечать классическим представлениям о выполнении подобных операций. Для обеспечения наилучших результатов большое значение имеет и опыт хирурга. В клинике урологии МГМСУ под руководством Главного уролога Минздрава РФ, профессора Д.Ю. Пушкаря, выполнено более 2000 подобных операций с частотой послеоперационных осложнений не превышающей 4%.
Суммировав накопленный уникальный опыт открытых позадилонных радикальных простатектомий, в 2008 году на кафедре урологии МГМСУ внедрена радикальная простатектомия с использованием роботической хирургической системы ДаВинчи – самой совершенной хирургической системы в современной медицине. Сохраняя все преимущества открытого доступа, роботическая операция минимизирует разрез и зону операции, деля ее более щадящей для пациента. Эта методика подразумевает более быстрой восстановление после операции, раннюю медицинскую и социальную реабилитацию, позволяющую сократить срок послеоперационного пребывания больного в стационаре до 5-6 дней.
Важно помнить, что вопрос принятия решения о тактике лечения во многом зависит от выбора самого пациента. На первом этапе ознакомительная беседа включает обсуждение всех возможных для данного конкретного пациента вариантов с разбором их преимуществ и недостатков, рисков и особенностей последующего наблюдения. Нельзя забывать, что гормональная терапия, дистанционная и интерстициальная лучевая терапия также могут обеспечить приемлемый результат лечения.
Лучевая терапия, часто в комбинации с гормональной, предлагается больным с опухолью большой распространённости (выходящей за пределы предстательной железы), имеющим высокий уровень ПСА. Известно, что лучевая терапия уже десятилетия используется для лечения онкологических заболеваний. За счёт поражающего радиоактивного излучения опухолевые клетки теряют свою репродуктивную активность. Радиоактивное излучение проникает глубоко в ткани. Обычно подбирается индивидуальная доза облучения, зависимая от клинической стадии болезни от 64 до 72 Гр. Наряду с дистанционным лучевым воздействием, в лечении РП используется интерстициальная лучевая терапия или брахитерапия. Источники излучения, введённые непосредственно в опухоль, обеспечивают более локальное воздействие. Опыт подобного лечения в отдельных станах насчитывает более 20 лет. Дистанционная лучевая терапия может использоваться при лечении РП с метастазами в костную ткань.
Гормональная терапия, один из стандартов нехирургического лечения РП. Предстательная железа – гормонально чувствительный орган, биохимические процессы в котором зависят от уровня тестостерона. Устранение влияния тестостерона на ткань простаты позволяет добиться гибели гормоночувствительных клеток, присутствующих в раковой опухоли. Процесс роста опухоли может быть приостановлен, а общий объем опухоли может даже несколько уменьшится. Основным источником тестостерона в организме мужчины являются яички. Ещё в 1941 году Huggins успешно сочетал кастрацию с лечением диэтилстильбэстролом у пациентов с местнораспространённым РП. Современный подход к гормональной терапии РП подразумевает медикаментозную кастрацию – назначение препаратов, подавляющих продукцию тестостерона в яичках. Альтернативой медикаментозной кастрации является хирургическая – небольшая по объему операция, подразумевающая удаление яичек. При этом косметический эффект может быть достаточно хорошим. Гормональная терапия как стандарт применяется у большинства мужчин с местнораспространённым РП, но следует помнить, что при локализованном процессе, в отличие от радикального хирургического вмешательства, не позволяет избавить больного от злокачественной опухоли.
Химиотерапия также является одним из вариантов лечения рака простаты, но в большинстве случаев применяется у неоперабельных пациентов с запущенной стадией заболевания, когда эффективность гормональной терапии низка или отсутствует. Эффект химиотерапии при раке простаты пока оставляет желать лучшего. В разработке находятся препараты, которые, как мы надеемся, будут способствовать улучшению результатов такого лечения.
В этой статье мы не преследовали цель дать вам исчерпывающие знания о принципах диагностики и лечения рака простаты – проблемы, которая является сложной и многогранной. Мы лишь пытались создать у Вас представление о современных возможностях и убедить в наличии таковых возможностей лечения этого грозного заболевания. Рак простаты давно перестал быть «приговором» и является заболеванием, которое можно и должно лечить, добиваясь хороших результатов и продлевая пациентам жизнь зачастую на долгие-долгие годы.
Дополнительную информацию по теме заболеваний предстательной железы можно получить, обратившись к разделу «Страница пациента» на нашем сайте.
На базе кафедры урологии МГМСУ уже многие годы функционирует первый в Москве и России кабинет ранней диагностики заболеваний предстательной железы, в котором бесплатно проводится обследование всех обратившихся к нам пациентов с расстройствами мочеиспускания и где можно получить исчерпывающую информации о состоянии Вашей предстательной железы. Наши специалисты владеют всеми современными методиками диагностики и лечения заболеваний простаты. Если вы приняли решение пройти обследование или нуждаетесь в лечении – обращайтесь по телефонам, указанным в разделе «КОНТАКТЫ» на главной странице нашего сайта или пишите на указанный там адрес электронной почты.
